Mecanismos lesionales del tobillo y cómo tratarlos

El esguince de tobillo es una de las lesiones más habituales que nos podemos encontrar en las consultas de fisioterapia, representa un 10% del conjunto de traumatismos. Por este hecho, muchas veces tanto la valoración como el tratamiento pueden llegar a ser superfluos y generalmente no tenemos en cuenta todas las estructuras implicadas en el movimiento lesional.

La estructura a la que nos referiremos hoy será el sistema nervioso periférico de la extremidad inferior, el gran olvidado a la hora de realizar tanto la valoración como el tratamiento fisioterapéutico. Si hacemos un pequeño recordatorio anatómico encontraremos que a nivel de tobillo y pie tenemos las terminaciones de los nervios peroneo superficial, peroneo profundo, tibial y sural. Todas estas terminaciones provienen del tronco común del nervio ciático. En cualquiera de las diferentes posibilidades de esguince de tobillo encontraremos implicada al menos una de estas estructuras, por lo tanto, será importante hacer un tratamiento tanto articular y muscular como neural.

El mecanismo de lesión mayoritario es la inversión del tobillo (80% de los casos). En este caso la terminación implicada mayoritariamente es el peroneo superficial. En el caso de lesión en eversión, menos frecuente, la rama lesionada sería el nervio tibial. En cuanto al nervio sural se lesiona principalmente en el movimiento de supinación, así como en el de inversión. Por último, el peroneo profundo se puede lesionar en las entorsis producidas en máxima flexión plantar. Todos estos mecanismos lesionales afectan al nervio por un estiramiento de la estructura que provoca una alteración en la conducción nerviosa, pero, como es sabido, el nervio también se puede lesionar por compresión y ahí es cuando aparece el edema y el hematoma postlesionales. Aquí el problema recae en que el edema puede afectar a diferentes terminaciones nerviosas, no sólo a la terminación afectada por el mecanismo lesional. El edema, generalmente, es perimaleolar, por tanto a pesar de haber sido una lesión en inversión, se puede ver afectada la terminación del nervio tibial. La idea de esta publicación es concienciar de la necesidad de integrar el trabajo neural en la rehabilitación del tobillo post esguince de tobillo.

En una exploración inicial podemos utilizar el test de Ottawa para descartar una posible fractura a nivel maleolar, estiloides del 5º metatarsiano, escafoides o cuboides. A nivel ligamentoso podremos realizar el test de cajón anterior (anterior drawer test) y bostezo lateral (talar tilt test).

A nivel neural, podremos testar los diferentes nervios mediante los test de tensión neural de las diferentes terminaciones. Los diferentes test neurales tendrán unos componentes proximales comunes, ya que todos provienen del nervio ciático. Por lo tanto la posición del segmento proximal de la extremidad inferior será en flexión, aducción y rotación interna de cadera y extensión de rodilla. A partir de aquí según sea la terminación que queramos testar, situaremos el pie en estas posiciones:

• Nervio peroneo superficial: Inversión
• Nervio peroneo profundo: Flexión plantar de tobillo, abducción y pronación del antepié
• Nervio tibial: Eversión
• Nervio sural: Flexión dorsal de tobillo, aducción y supinación del antepié.

La integración del sistema nervioso periférico dentro de nuestro protocolo de valoración y tratamiento del esguince de tobillo puede dar una mayor calidad de resolución del mismo.

 

Bibliografía

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Carles Munné Rodríguez